颈动脉内膜剥脱术病人围手术期护理与ERAS相关性研究
刘延平1 孟亚杰2
（1. 邯郸市第一医院，河北邯郸，056000；2.河北工程大学附属医院，河北邯郸，056000）
【摘要】目的：颈动脉内膜剥脱术（CEA）是切除增厚的颈动脉内膜粥样硬化斑块，预防由斑块脱落引起脑卒中的一项手术。此研究分析围手术期快速康复护理模式对CEA病人康复的临床应用效果。方法：选择我院临床收治的46名行CEA手术的住院患者作为研究案例，根据围手术期护理方式的不同分为观察组和对照组，观察组采用快速康复护理措施进行干预，从CEA病人营养支持、术后非药物干预改善临床症状、术后并发症、住院时间和护理满意度几个方面进行比较观察。结果：ERAS组CEA病人的营养状况相对良好，术后临床不适症状、术后并发症发生率和住院时间均低于常规护理组，护理满意度高于常规护理组，（P<0.05），数据差异有统计学意义。结论：通过建立术前预康复—术后早期康复—出院后持续康复的ERAS护理模式对CEA病人围手术期提供营养支持，术后非药物干预改善临床症状、术后并发症以及住院时间方面有明显的改善，提升CEA病人围手术期护理质量，加速术后康复，对CEA病人术后护理满意度的提高有良好的促进作用。
【关键词】颈动脉内膜剥脱术； 围手术期护理； 快速康复护理； 康复效果
Study on the Correlation between Perioperative Nursing and ERAS in Patients Undergoing Carotid Endarterectomy
Yanping Liu1，Yajie Meng2
（1. Handan First Hospital，Handan Hebei 056000, China；2.Affiliated Hospital of Hebei University of Engineering，Handan Hebei 056000, China)
【Abstract】Objective: Carotid endarterectomy (CEA) is a surgical procedure to remove thickened atherosclerotic plaques from the carotid artery intima, aiming to prevent stroke caused by plaque detachment. This study analyzes the clinical application effect of the perioperative enhanced recovery after surgery (ERAS) nursing mode on the rehabilitation of CEA patients.Methods: A total of 46 inpatients who underwent CEA in our hospital were selected as research cases. They were divided into the observation group and the control group according to different perioperative nursing methods. The observation group received ERAS nursing interventions. Comparisons and observations were made from aspects such as nutritional support for CEA patients, postoperative non-pharmacological interventions to improve clinical symptoms, postoperative complications, length of hospital stay, and nursing satisfaction.Results: The nutritional status of CEA patients in the ERAS group was relatively good. The postoperative clinical discomfort symptoms, incidence of postoperative complications, and length of hospital stay were all lower than those in the conventional nursing group, while the nursing satisfaction was higher than that in the conventional nursing group (P < 0.05), and the data difference was statistically significant.Conclusion: The establishment of an ERAS nursing model encompassing preoperative pre-rehabilitation, early postoperative rehabilitation, and continuous rehabilitation after discharge can provide nutritional support for CEA patients during the perioperative period. It significantly improves postoperative clinical symptoms through non-pharmacological interventions, reduces postoperative complications, shortens the length of hospital stay, enhances the quality of perioperative nursing for CEA patients, accelerates postoperative rehabilitation, and plays a positive role in improving the postoperative nursing satisfaction of CEA patients.
【Key words】Carotid Endarterectomy; Perioperative Nursing; Enhanced Recovery After Surgery Nursing; Rehabilitation Effect
颈动脉斑块也称颈动脉粥样硬化斑块，是在高血压、高血脂等因素损失血管内皮后，脂质、胆固醇等物质沉积形成的硬化结构，这种沉积会导致血管狭窄或堵塞，颈动脉狭窄患者会出现肢体麻木、偏瘫、脑神经损伤、视线模糊、头晕等症状，病因主要为动脉粥样硬化，同时高血压、糖尿病等也是引发该病症的高危因素[1]。1991年北美症状性颈动脉内膜切除试验(NASCET)提示颈动脉内膜剥脱术有利于所有症状性颈动脉狭窄大于70%的患者和部分大于50%的患者。临床试验证实，对于症状性患者，CEA使重度狭窄患者2年卒中率降低17%，使中度狭窄患者5年卒中率降低6.3%，均具有预防意义；对于无症状患者，CEA使重度狭窄患者卒中率降低10%，同样具有预防意义[2]。ERAS（快速康复外科）是一种以循证医学委基础、通过制定标准化流程和个体化措施，且各学科之间互相协作、优化围手术期管理的理念，核心目标是减轻患者应激反应、缩短住院和康复时间并降低医疗成本。经医学证实行之有效的围手术期优化措施减少个体在进行手术的全过程中受到的物理化学性损害或情绪问题引起的身体不良应激反应，加快手术后的康复进程，目前已经在心外科手术中取得良好应用效果。本研究将围绕针对颈动脉内膜剥脱术病人围手术期制定标准化和个体化快速康复护理模式，通过建立术前预康复—术后早期康复—出院后持续康复的护理机制对CEA术后的康复效果来进行研究。
1.研究对象和研究方法
1.1研究对象
选择2023年1月到2025年1月在我院进行颈动脉内膜剥脱术患者46例作为研究案例。按随机分配的方法，快速康复围手术期护理观察组23例，手术侧颈动脉狭窄均在70%-90%之间，男18例，女5例，其中首次手术11例，有脑梗死病史的12例，平均年龄（64.5±2.65）岁，常规护理对照组23例，平均年龄（65±2.95）岁，手术侧颈动脉狭窄均在70%-90%之间，男16例，女7例，其中首次手术12例，有脑梗死病史的11例。上述两组中研究对象的资料进行比较，(P>0.05)，无统计学意义。
1.2 研究方法
对CEA对照组病人进行常规护理模式，遵照手术前12h内禁食、6h内禁饮的禁忌准备，进行膀胱排空，导尿管留置。术后6小时尝试饮用少量水，逐步过渡到流质进食，无不适24小时后恢复正常饮食，常规2-4天拔除留置尿管。
CEA观察组病人建立术前预康复—术后早期康复—出院后持续康复的快速康复护理机制。
1.2.1 术前管理
（1）术前宣教：向病人告知ERAS的理念，结合宣传彩页、视频和家属教育进行术前宣教，告知手术操作流程和优势，在围绕手术的全过程中将外部影响降到最低。（2）优化患者身体状况：门诊筛查慢性病、术前评估、血压监测及控制、完善术前DSA、头颅CT等相关检查。（3）术前禁食/水：ERAS改变常规护理禁止饮食的方式，缩短禁食时间，患者术前2h开始禁食清流质、水，术前6小时开始禁食清淡饮食，术前8小时开始禁食肉类、油炸和高脂饮食，评估患者术前是否可以口服糖类饮品，改善术前口渴烦躁情况及补充能量，如术前等待时间长，则术前2h口服200ml麦芽糖精，制定术前个性化的禁食方案。（4）术前准备：导尿管的留置从手术进行前改为麻醉后留置，将导尿管操作对手术病人的刺激降到最低。（5）预防性抗生素的使用：术前30min。（6）心理护理：向其讲解CEA的手术的安全性和医生的专业度，与病人家人进行沟通，共同抚其术前的紧张焦虑，让其对手术的实施和术后的恢复有良好的信心。
建立术前预康复护理项目：早期被动运动、常规每个病人血栓机器预防、早期拔管。术前增强个体功能储备，使患者能更好的承受随之而来的手术应激的过程，运动疗法的核心是有效、安全和个体化的运动处方，运动是预防康复的核心。
1.2.2 术中实施规范化快速康复路径
术前评估是否为麻醉高危因素，入手术室建立外周静脉，晶体液预充10ml/kg预防低血压。
手术中，注意手术患者体温的保持，手术室的温度降低和输液输血以及外部消毒和麻醉等都会导致其体温的下降，可能致使术中出血量变多，易引发手术后的切口感染和凝血等问题。适当提高手术室温度，患者腹部及下肢保暖，输入液体加温和使用保温物品维持其温度正常。同时控制性液体输入。
1.2.3 术后早期康复
（1）术后镇痛：采取多种模式结合个体化有效镇痛，避免单一手段镇痛。如NSAIDS止痛药+静脉丙泊酚+术中切口罗哌卡因局封。病人耐受力强，痛感减弱时可停止镇痛泵，减少术后恶心呕吐症状。（2）术后监测：严密意识与生命体征监测，持续心电监护术后24h,尤其血压，严格控制在120～140/70～90mmHg。控制血压稳定,避免血压过低出现脑灌注过低,导致脑缺血甚至脑梗塞[3-6]。若血压高，遵医嘱及时给予降压药控制血压在要求范围。（3）伤口护理：观察伤口有无出血、吞咽困难是血肿发生的早期标志。应严密观察病人颈部有无肿胀、切口渗出及呼吸困难等情况，若放置引流管，要定时观察引流液的性质和量，保持引流通畅。（4）术后营养支持：返回病房后2h，开始引用温开水10毫升，观察有无恶心呕吐者，进而每小时饮用温开水50毫升，返回病房后5h进食米汤流质200毫升，返回病房后6h、意识清醒者可指导咀嚼口香糖行假饲运动。逐步过渡到正常饮食[7-9]。（5）早期功能锻炼：患者术后无不适则手术后4h指导患者可做床上活动，翻身、抬臂、蜷腿，护理人员或者家属帮助手术患者进行下肢按摩，或进行气压治疗预防下肢静脉血栓。血压控制稳定，病情稳定可次日下床活动，循序渐进：术后第一天7:30，护士督促患者下床活动、缓慢步行90m/15min;术后第一天13：30再次下床步行活动90m/10min;术后第二天起：下床活动3次/日，每次180m/20min[10]。（6）早期拔管：将常规护理术后2-4天拔除导尿管改为术后12h内拔除。术后尿管留置时间缩短可以明显改善病人的不适感和有助于患者早期离床活动，降低泌尿系感染的风险及术后尿潴留的发生率。白爽爽等[11]研究发现，ERAS理念在术后尽早拔除尿管，排尿通畅率和再置导尿管率明显低于对照组。ERAS还提倡在术前2h和术后2h维持体温在正常范围，以确保手术的正常进行，有利于术后患者状态恢复。
1.2.4预防并发症
围手术期脑卒中发生率为2.2%～5.5%，密切观察患者意识、生命体征和肢体活动情况；进行早期功能锻炼，预防下肢静脉血栓的形成[12-13]，缩短术前术后禁食时间和留置尿管时间，减少不适感，降低感染发生率；早期下床活动，减少腹胀发生率。
1.2.5出院后持续康复
出院的标准与随访：制定明确的出院标准，确保患者在出院前达到一定的康复水平；同时建立随访机制：通过监测与评估，了解后续治疗效果，用药监测，能早期发现问题，进而提供持续支持/干预；对患者进行长期跟踪和指导，为患者提供必要的建议、调整方案、解决问题或进行干预；同时通过收集数据进而用于疗效评估、研究分析，从而确保患者在家中也能得到良好的康复支持。
1.3 观察指标
观察ERAS组和常规护理组在术后的开始进食时间、呕吐发生率、下肢静脉血栓发生率、术后首次自主排尿时间、腹胀发生率、以及住院时间六个指标进行比较，护理满意度通过采取病人问卷调查方式，其内容包含护理质量、护理服务效率和康复效果三方面，采用100分制，得分越高，满意度越高。
1.4统计方法及数据分析
对数据进行科学合理的统计和分析，数据资料处理采用SPSS26.0软件包。采用独立样本t检验，Mann-Whitney U 检验、卡方检验，计量资料采用（±s）、[n(%)]形式展示，t 、Z、χ²为检验值，P＜0.05表示数据差异有统计学意义。
2.结果
2.1两组住院时间、开始进食时间、术后首次自主排尿时间对比
ERAS组手术病人在缩短住院时间、提前开始进食时间和缩短术后首次自主排尿时间方面均明显优于常规组。见表1。
表1 两组住院时间、开始进食时间、术后首次自主排尿时间对比（±s）
组别 例数 住院时间（d） 开始进食时间（h） 术后首次自主排尿时间（h）
ERAS组 23 4.36±1.17 2±1.08 12±2.28
常规组 23 6.78±1.65 6±1.65 24±3.58
t - 5.74 8.52 14.03
P - P<0.001 P<0.001 P<0.001
2.2两组并发症发生率对比
ERAS组在降低下肢静脉血栓、呕吐发生率及腹胀发生率方面均显著优于常规组，P<0.05。见表2。
表2 两组并发症发生率对比（n，%）
组别 例数 下肢静脉血栓发生率 呕吐发生率 腹胀发生率
ERAS组 23 0（0.00） 3（13.04） 2（8.70）
常规组 23 2（8.70） 9（39.13） 10（43.48）
Z / χ² - 4.34 4.88 7.23
P - 0.037 0.027 0.007
2.3 护理满意度对比
ERAS组手术病人的护理质量、护理效果、康复效果评分均明显高于常规组，P<0.05。见表3。
表3 两组护理满意度对比（n，%）
组别 例数 护理质量评分 护理效果评分 康复效果评分
ERAS组 23 90.36±6.78 91.75±7.08 92±7.08
常规组 23 66.53±7.29 69.26±4.87 70±4.51
t - 12.89 13.52 12.96
P - P<0.001 P<0.001 P<0.001
3.讨论
颈动脉狭窄可引起缺血性脑卒中。具有高发病率、高致残率、高死亡率[14-15]、高复发率、高经济负担等特点，CEA是预防缺血性脑卒中的一种方法，且被广泛开展。手术治疗是种创伤性治疗措施,有发生相关并发症的可能,重者甚至危及患者生命。ERAS围绕整个围手术期建立快外康复护理。从手术前管理进行充分术前准备，对病人进行ERAS相关知识的健康教育和消除其紧张情绪，缩短术前术后禁食时间，提供营养支持；将导尿管的放置由术前改为麻醉后以减少其对术者的刺激，尽早拔出尿管，尽早恢复自主排尿功能，降低泌尿系统感染发生率；实现早期功能锻炼，最大程度减轻并缓解围手术期的疼痛和不适，且减少下肢静脉血栓的发生率；改变传统的术后进食时间和种类，早期给予营养支持，实现术后非药物干预改善临床症状，并降低并发症发生率。
ERAS护理由丹麦学者最早提出，基础是循证以及预见性理念，主张结合微创术式的特点能够适当放宽传统形式的术前术后准备，其目的是以减轻痛苦、应激反应以及缩短康复时间为重点提供服务，近年来，快速康复外科（ERAS)理念在中国外科领域得到广泛关注和应用。CEA病人围手术期的快速康复护理模式，建立手术前-手术中-手术后实施规范化快外康复路径，是减少手术患者生理和心理应激反应，促进术后康复，以实现缩短病人住院时间，提高围手术期护理质量和护理效率，提高康复效果具有重要意义。
此研究结果证明：快速康复护理（ERAS）对颈动脉内膜剥脱术病人围手术期护理有明显效果，可以有效减少手术引发的并发症，缩短住院时间，且在提供营养支持，术后非药物干预改善临床症状方面效果显著。对于提升CEA病人围手术期护理质量，加速术后康复，对CEA病人术后护理满意度的提高有良好的促进作用。
因此，在颈动脉内膜剥脱术病人围手术期建立快速康复护理模式值得在临床护理中大力推广。ERAS应用的目标是为患者提供更好的围手术期的护理和康复管理，提高他们的生活质量，因此，也可推广于神经外科择期手术病人围手术期的护理的临床应用。ERAS是一种全新的护理理念[16]，医生、护士联合多学科为病人共同设计个性化、循序渐进和全面性的护理方案，促进恢复功能，提高生活质量。我们要不断学习与进步，将患者的需求和利益置于首位，为病人提供最佳的医疗服务。
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