1例视神经脊髓炎谱系疾病患者采用伊奈利珠单抗治疗的护理
韩巧灵 闫彤彤 穆美丹
（内蒙古民族大学附属医院，内蒙古通辽，028000）
【摘要】现总结一例视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）患者采用伊奈利珠单抗治疗的护理个案汇报如下。伊奈利珠单抗作为一款新型靶向CD19的B细胞耗竭剂，在临床应用中对护理的配合要求非常高，专科护士要不断深化专业领域知识，提升护理服务内涵，通过有效护理干预，延缓疾病进展，改善EDSS评分。
【关键词】伊奈利珠单抗；视神经脊髓炎谱系疾病；护理
Nursing care of a patient with optic nerve myelitis spectrum disease treated with Inalizumab
Qiaoling Han，Tongtong Yan，Meidan Mu
（A ffiliated Hospital of Inner Mongolia University for the Nationalities，TongLiao Inner Mongolia 028000，China）
【Abstract】A nursing case report of a patient with neuromyelitis optica spectrum disorder (NMOSD) treated with imatinib monoclonal antibody is summarized as follows. Inalizumab, as a novel B-cell depletion agent targeting CD19, requires high nursing cooperation in clinical applications.
【Key words】Inalizumab; Neuromyelitis spectrum diseases of the optic nerve; care
视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是累及青壮年人群，高复发、高致残性中枢神经系统炎性脱髓鞘病[1-2]。其病因可能与遗传易感性和环境因素相互作用有关，主要表现为急性或亚急性视力下降，可伴有眼眶痛和眼球转动痛、色觉损害、视野缺损[3]。伊奈利珠单抗作为全球首个获批上市的治疗药物，其长期有效性和安全性在2/3期临床研究—N-MOmentum 试验以及后续相关研究中得到了充分证实，其在减少疾病活动性、预防疾病复发方面具有较好疗效[4-6 ]，弥补了传统治疗的局限性。眼科在亚专科不断发展进步的同时，对护士的专业理论及实践技能也提出了更高的要求。护士不但要掌握NMOSD相关知识和诊疗要点，还需了解伊奈利珠单抗相关药理特性、熟悉规范化的护理配合，才能实施高质量护理。
1.临床资料
1.1一般资料
患者女，34岁，职员，10天前无明显诱因出现右眼视力下降，伴眼球转动痛，遂来眼科就诊，门诊拟“右眼视神经炎”收入院，裸眼视力，右眼指数/眼前，左眼0.5，双眼外眼阴性，右眼瞳孔圆，直径3.5mm，对光反应迟钝，RAPD+; 左眼瞳孔圆，直径2.5mm对光反应敏，右眼视野哑铃状暗点。双眼玻璃体轻混，眼压:双眼Tn。黄斑OCT及头颅CT未提示未见明显异常。CTA示：右颈内动脉眼段小凸起余无异常；各项基础及实验室检查结果未见明显异常。
1.2 治疗过程及转归
患者经过9天的规范化治疗，病情好转出院。裸眼视力右眼：指数/50cm，左眼:0.5，眼部疼痛明显缓解，右眼视野旁中心暗点，继续给以激素、护胃、补钾、营养神经等药物支持治疗。出院随访：患者于2025年2月16日行第二剂伊奈利珠单抗静滴治疗，同日复查裸眼视力右眼：0.1，左眼:0.5，视野缺失明显改善，眼部疼痛消失，病情稳定后行视力矫正。
2.护理
2.1护理评估
2.1.1健康史
否认其他疾病史、家族史。目前未使用药物治疗。
2.1.2身体状况
患者10天前无明显诱因出现右眼视力下降，伴眼球转动痛，脸谱数字评估6分。右眼视力:指数/眼前，左眼视力:0.5。右眼瞳孔圆，直径3.5mm，对光反应迟钝，RAPD+，伴有视野哑铃状暗点。双眼屈光不正10余年。
2.1.3 心理-社会状况
对于疾病知识了解不多，对于右眼疼痛、视力情况和预后比较担心。
2.2护理问题
感知觉紊乱、有受伤的危险 、疼痛 、焦虑 、知识缺乏 、潜在多发性硬化，视神经萎缩，失明
2.3 护理措施
2.3.1针对问题：感知觉紊乱
预期目标：提升视功能，减低小视野带来影响，使患者日常生活质量得到提高。
具体措施：让患者尽快适应在小视野下的生活能力。医护协同，伊奈利珠单抗用药期间患者在专业医护人员的监督下进行。
（1）治疗前准备
全方位检查, 详细询问患者既往史，评估患者肾功能和免疫系统功能。筛查乙型丙型肝炎病毒、定量血清IGS、结核病、B细胞计数和全血计数。PML病史、活动性恶性肿瘤、或对输注药物过敏者禁用。在使用伊奈利珠单抗之前排除活动性感染，预先使用皮质类固醇、抗组胺药、非甾体药，以降低发生IRR风险。
治疗前谈话，包括介绍药物的治疗原理；可能出现尿路感染、关节痛等毒副作用；患眼病情反复变化；激素使用及副作用；眼部出现的并发症；其他不可预知医学事件等。查看患者检查结果及阳性体征，测量患者生命体征 T:36.8℃; P:78次/分; R:20次/分; Bp:108/73 mmHg, 身高160cm，体重50kg。
辅助药准备，予以甲泼尼龙琥珀酸钠针500mg每日2次静滴、伊奈利珠单抗300mg静滴、丽康乐15000单位肌注、复方樟柳碱注射液2ml颞侧注射，辅以补钙、护胃、补钾、营养神经等支持治疗。
（2）治疗中观察
标准化给药，方案为第1天和第15天两次静脉注射伊奈利珠单抗(每次300mg)，耗尽B细胞之后每间隔6个月注射一次(每次300 mg)[5]。每次输注时都要严格控制浓度和速度。 患者于2024年8月1日13时42分开始输注第一剂药物治疗，浓度配比：伊奈利珠单抗300mg加入0.9%氯化钠250mL；速度控制：0-30分钟滴速控制42ml/h；31-60分钟滴速控制125ml/h；60-90分钟滴速控制333ml/h。如果输液速度过快，可引起心律紊乱甚至心搏骤停。
全面的监测，在输注伊奈利珠单抗期间和≥1小时后，监测患者IRRs。治疗期间应监测血清Ig水平。如果低Ig水平与严重的机会性复发性感染相关，应考虑停用伊奈利珠单抗；监测体重、血压、血糖、血尿常规、血清电解质及肝肾功能。观察眼压、胃纳、睡眠、精神、皮肤、关节、二便等情况。根据情况采取补钾、补钙、抗炎、扩张血管、营养神经、改善微循环、胃黏膜保护剂。
（3）治疗后指导
眼专科指导: 患者于2025年2月1日19时输液治疗顺利结束。测量生命体征T:36.4℃; P:98次/分; R:22次/分; Bp:98/64 mmHg。告知患者注意休息，注意眼部卫生。根据各项视功能检查结果，急性期过后对其进行有针对性的视觉训练，以调节灵敏度和视物视角，从而提高视功能。
副作用观察: 长期大剂量应用激素易导致类肾上腺皮质功能亢进综合症，表现为高血压、低血钾、肌无力、高血糖、满月脸、水牛背、向心性肥胖、多毛、瘀斑等，还会引发失眠和消化道症状。要注意观察及时通知医生调整剂量。
并发症处理，请临床药师配合护理宣教，药师参与宣教得到了医生、护士、病人及家属的肯定。告知定期检查尿分析、血生化和肝功能，预防水电解质紊乱和尿路感染。密切注意视功能改变，特别是在应用皮质类固醇治疗显效后药物减量时。患者用药后出现尿鳞状上皮细胞及粘液丝轻度增高，嘱其适当增加饮水量严密观察。
护理结果：患者在责护指导下小视野适应较好，能够在家属陪同下，完成诊疗用药配合，完成日常自我照护，右眼视野旁中心暗点较前好转。
2.3.2针对问题：有受伤的危险
预期目标：患者安全，不发生意外。
具体措施：NMOSD患者首发症状多为视力障碍，患者于2025年1月24日16时入院，本案患者入院最差视力手动/眼前，风险系数极高，遂实施影子陪护，避免坠床或摔伤等意外情况发生。安全护理管理，实施影子陪护。
护理结果：患者在院期间未出现受伤等意外情况。
2.3.3针对问题：疼痛
预期目标：疼痛症状缓解。
具体措施：眼睛部位神经敏感，疼痛护理是重点。NMOSD患者合并疼痛主要性质为两类，神经病理性疼痛及痛性痉挛，本案是由于视神经炎症刺激临近三叉神经末梢导致的，嘱患者放松眼部，减少眼球活动，教会其使用自我暗示法和转移止痛法分散注意力。
护理结果：患者依照责护的专业指导，同时加用两种注意分散法，疼痛症状有效缓解，未进行其他处置。患者从入院到出院疼痛脸谱数字评估由6分降至2分。
2.3.4针对问题：焦虑
预期目标：患者焦虑程度减轻，情绪稳定。
具体措施：责护热情向患者介绍医院环境、技术开展情况，来消除患者的紧张感。使用了蒙药浴足疗法，安全岛、蝴蝶拍等心理稳定技术、阿尔法脑波音乐。
护理结果：通过干预，患者情绪逐渐转向平稳，能够积极的配合治疗和护理工作。
2.3.5针对问题：知识缺乏
预期目标：患者能够掌握疾病相关知识。
具体措施：
（1）给予用药相关知识指导，见本文护理措施2.2“感知觉紊乱”。
（2）给予饮食指导：治疗期间责护为选择清淡、易消化、营养丰富的食物。指导病人口服补钙，注意均衡饮食，以防发生骨质疏松。多食富含维生素蛋白饮食，特别是B组维生素的补充，提高锌、钾摄入量，增强体质和抗病能力。嘱患者适当饮水，防治尿路感染，忌烟、酒、辛、辣、炸烤食物，勿暴饮暴食。
（3）给予其它指导：定期检查口腔状况，防止出现牙酸蚀症。嘱患者避免大笑或咳嗽引起眼胀不适；保证睡眠；避免疲劳、神经紧张及各种不良刺激，保持心境平和。强调激素类药物的服药注意事项。
2.4 出院指导
2.4.1 出院用药
甲泼尼龙片4mg口服一次/日；氯化钾缓释片0.5mg口服二次/日；甲钴胺片0.5mg口服三次/日；碳酸钙D3片0.6mg口服一次/日。遵嘱用药，定期复查。监测患者的视功能。详细介绍回家服药方法及可能出现的药物副反应，决不可擅自停药或调整剂量。
2.4.2 随访
出院后每月进行1次随访，了解患者术眼康复情况。出院后有病毒感染或出现免疫系统疾病时，需定期行眼部检查预防视神经炎的发生。
3.讨论
本文通过一例NMOSD治疗案例探讨在临床实践中的专科护理体会，在临床实践中，视神经疾病的诊疗过程复杂且漫长，对于护理工作是一项极大考验，扎实的专科护理技能对于改善疾病长期管理、提高患者生活质量具有重要意义。护士熟练掌握NMOSD相关知识和诊疗要点，准确评估患者身心状况，做好治疗前的充分准备、治疗中的认真观察、治疗后的详细指导，均是视神经脊髓炎谱系疾病护理程序的关键步骤。为实现视神经脊髓炎谱系疾病优质高效的护理服务，本案为将医护的规范化配合做了详细的阐述，为临床提供参考，在治疗过程中责护将创新式宣教措施运用于本案，使用二维码宣教树，健康口袋书，采用回授法等多维度全方位宣教模式，提升患者对疾病的认知程度，有效提高了患者诊疗的依从性。患者入院时情绪非常焦虑和紧张，担心自己视力无法恢复，护理组按照预设目标，通过上述干预措施，配合心理学技术，取得了满意结果，构建了和谐的医患关系。患者了解疾病转归和注意事项，掌握疾病相关知识，向往成功案例，降低了焦虑情绪，增强了治疗疾病的信心和对医务人员的信任感。
此外护理人员在患者住院期间要着重关注及主动回应不同类别患者的个体化康复需求。如NMOSD患者不可进行使体温升高的室内外活动，如暴晒、泡澡等，避免引发乌托夫征，加强对复查时间及生活运动方式的宣教，病情稳定后再行视力矫正，出院前签署家庭照护协议，有利于减少疾病复发频次。随访过程中发现患者身体及心理存在问题需及时给于解决，必要时到心理门诊干预和治疗。
本案在延续性护理服务中还有待加强，未来可将护理效果评估系统及AI智能回访软件应用于NMOSD患者的护理，希望在今后临床实践工作中逐步完善。
参考文献
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[3] 周晓昱,李诗梦,苏艳,等.基于中医传承计算平台探索中药复方治疗视神经炎用药配伍规律[J].世界科学技术-中医药现代化,2022,24(02):655-662.
[4] Marignier R, et al. Disability Outcomes in the N-MOmentum Trial of Inebilizumab in Neuromyelitis Optica Spectrum Disorder. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm. 2021 Mar 26;8(3):e978.
[5] Cree BAC, et al. Inebilizumab for the treatment of neuromyelitis optica spectrum disorder (N-MOmentum): a double-blind, randomised placebo-controlled phase 2/3 trial. Lancet. 2019 Oct 12;394(10206):1352-1363.
[6] 张亚坤,郝晓迪,谭蕾蕾,等.伊奈利珠单抗治疗视神经脊髓炎谱系疾病的临床研究进展[J] .中国神经免疫学和神经病学杂志,2023,30(9):5. |
