（1.Graduate School of Heilongjiang University of Chinese Medicine，Harbin Heilongjiang 150040，China；2.Fourth Affiliated Hospital of Harbin Medical University, Harbin Heilongjiang 150001，China）
【Abstract】Review summarizes sealing fluid's role in preventing catheter infections, covering efficacy, safety, and mechanisms to guide clinical use and research.
【Key words】Sealing solution；entral venous catheter; catheter-associated bloodstream infection；risk factors
近年来导管相关血流感染成为仅次于切口感染的术后感染，有报道显示,导管相关血流感染的发生率为7%-10%,感染的患者病死率超过30%,高于手术患者的平均死亡率。血管导管相关性血流感染的发生率逐年上升，CRBSI不仅会延长患者住院时间，增加患者住院费用，还可能增加病死率，不利于患者预后转归[1]。在中心静脉导管使用过程中，封管是确保导管通畅、有效预防血栓形成及CRBSI的关键环节[2]。临床上，封管液被广泛用于侵入性置管的治疗中，包括颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉置入的中心静脉导管等；该液体具有抑制细菌、预防导管血栓和破坏蛋白质结构的作用，对其预防导管相关性血流感染的临床研究较多[3]。因此，探讨有效的封管方法预防血管内静脉导管所致的CRBSI具有重要的临床意义。
1.导管相关性血流感染的相关概述
1.1导管相关性血流感染的概念
带有血管内导管或拔除血管内导管48h内出现菌血症或真菌血症，外周血和CVC血或导管尖端分离出同样致病菌，且CVC血或导管尖端培养阳性早于外周血阳性2h,且患者有感染表现，或从导管端和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌[4]。近年来，血管导管相关性血流感染的发生率逐年上升。尤其是在偏远和不发达地区，导管相关行血流感染成为一种常见的并发症，约占7%—32%[5]。常有的表现有发热、低体温、呼吸暂停及心动过缓等。血常规提示，白细胞计数升高，血沉加快，降钙素原水平升高，C反应蛋白升高。其严重程度与年龄、置管时间、置管部位以及是否合并糖尿病有关[6]。另外，长期肠外营养的患者，其导致胃肠道菌群失调，黏膜屏障功能下调，可能导致细菌移位，容易发生导管相关性血流感染[7]。因此，要严格执行预防导管相关性感染的有效措施，最大限度地保证临床患者置管护理的安全。
1.2导管相关性血流感染的危险因素
目前国内外研究中有关CRBSI的危险因素主要集中在4个方面[8]。①基础疾病：如合并糖尿病等基础疾病患者会出现糖代谢紊乱，血糖水平较高，使得细胞因子及补体的分泌减少，机体T淋巴细胞吞噬功能及趋化功能减弱，另外，血糖水平较高也会促进病原菌繁殖，从而增加感染风险[9]。②导管留置时间：导管留置时间>72h后，每增加1d感染率增加1%,5～7d为高峰期。其原因为，在进行血液透析治疗时，需要进行封管以及冲管等多项操作，导管尖端的端口需要进行多次开放，不仅与无拼接处，还多次暴露于空气中，增加了病原菌定植风险[10]。此外随着静脉置管时间延长，导管表面可形成纤维蛋白鞘，皮肤穿刺部位细菌可沿导管表面繁殖、迁移、粘附、定植，并沿导管表面向体内迁移并大量生长繁殖[4]。③留置部位：目前，临床上对于中心静脉留置导管穿刺部位主要有锁骨下静脉、股静脉以及颈内静脉，其中股静脉置管部位更临近病人的肛门以及尿道，容易受到排泄物影响进而发生感染；而且股静脉的血流速度相对较慢，血液循环能力相对较差，易形成静脉血栓，因而感染风险增高[11]。④其他：除与静脉营养、使用免疫抑制剂相关外，有研究表明置管前使用抗生素会显著增加患者发生CRBSI的概率，且抗生素使用剂量及使用时间也会影响CRBSI的发生。另外紧急置管等也会增加CRBSI的发生率[12]。
2.封管液预防导管相关性血流感染的疗效及安全性
2.1肝素盐水
肝素盐水是临床上最为常用的封管液之一。对于凝血功能异常、D-二聚体偏高的留置PICC、PORT患者，常用低剂量肝素10-100IU封管；对于留置CVC或血液透析导管的患者，常用肝素1000-5 000IU封管[13]。临床常采用肝素抗凝，但对于长期留置导管的患者没有防止感染的作用。研究认为低剂量肝素较高剂量肝素安全。较高浓度的肝素溶液保留在导管中，其主要作用是维持导管的通畅。但当肝素泄露进入血液循环，会引起出血风险增加、高钾血症发作、脱发和肝素诱导的血小板减少等不良反应[14]。该药过量可致自发性出血倾向。但肝素的抗凝作用强,对高危出血患者的危险常常是隐蔽的,因此掌握适宜的封管方法是避免出血等相关并发症的关键，在使用肝素封管时需根据患者凝血功能情況，导管容积等谨慎选择肝素的浓度和剂量。
2.2抗生素
抗生素锁管技术（antibiotic lock technique.ALT）是指将高于100-1000倍最低抑菌浓度的抗生素溶液2-4mL填充于导管内而不被机体吸收的方法，又称抗生素锁。目前，ALT在预防CRBSI时仍多采取经验性用药，在治疗CRBSI时可根据药敏试验结果来选择抗生素。因为导管定植菌多为G*菌，而万古霉素对G*菌具有强大的杀菌作用，故以往万古霉素应用最为普遍。鄢成静等用庆大霉素4mg/mL+肝素1 000IU/mL混合液封管治疗长期透析导管相关血流感染，结果证实了庆大霉素经验性治疗CRBSI的有效性。高艳玲薛娅等应用其它抗生素在治疗或预防CRBSI上也取得了较好的效果[15]。由于国内对ALT的研究较少，目前尚无不良反应的报道。但ALT技术需要连续、长时间的使用高浓度抗生素，若药液过多地进入血液循环，会加快诱导细菌对抗生素耐药，且较高的药物浓度还可能损伤血管内皮细胞，在临床上应用时仍需全面评估利弊后谨慎使用。
2.3乙醇
乙醇封管法是使用酒精作为封管液。乙醇封管液能够减少经中心静脉导管血液透析患者导管相关性血流感染的发生，且是安全可靠的。有研究报道酒精可引起导管功能障碍和血栓形成，其原因可能与酒精引起导管内血浆蛋白沉淀有关。酒精还可能引起脸红、头晕、晕厥以及肝功能测试变化等，因此对儿童、肝功能异常的成人慎用。酒精既能单独使用也能与其他药物合用，与肝素盐水相比,乙醇封管液能降低81%导管相关性血流感染率,但是使用乙醇增加了血栓形成的风险[16]。另外,当乙醇接触到肝素时会产生沉淀物。临床上常与肝素或柠檬酸盐等合用，但合用时须注意溶剂间的相互反应。
2.4 5%碳酸氢钠
5%碳酸氢钠用于CVC封管可明显减少患者CRBSI和导管相关性血栓形成的发生，又能保持导管的结构完整性，且与抗生素耐药性的发展无关。比常规的肝素和生理盐水具有更优的效果。碳酸氢钠作为封管液，再次用药前将封管液弃去，虽会有少量碳酸氢钠进入人体，但很快会被酸碱平衡系统所平衡，不会造成患者酸碱紊乱或电解质失衡[17]。故碳酸氢钠安全、易获取、价格低廉，是一种安全有效的封管液。
3.封管液预防导管相关性血流感染的机制
3.1抑制细菌
封管液具有抑制细菌生成的作用。肝素具有一定的防腐作用，可以抑制导管内表面生物膜的形成，由于枸橼酸钠溶液的高渗作用以及能整合钙、镁等金属离子，因而也具有一定的抗菌作用[18]。碱性溶液（如含有碳酸氢钠的溶液）会干扰细菌黏附和影响生物膜的形成，碳酸氢钠可通过减少细菌黏附和防止生物膜的形成抑制细菌增殖，相比生理盐水与肝素，碳酸氢钠出现CRBSI及导管相关性血栓形成的发生率明显降低。
3.2预防导管血栓
封管液在一定程度上能够预防导管内血栓的生成。例如，肝素抗凝药物能够预防导管内血栓形成，维持导管通畅，减少微生物的定植[19]；乙醇本身具备抗凝血活性，可防止导管内血栓形成，从而保持导管通畅，减少导管功能不良发生率；碳酸氢钠可防止导管相关性血栓形成，避免管路的丢失，作用机制是碳酸氢盐可整合作为凝血因子的Ca2+，导致纤维蛋白原转化为纤维蛋白的减少从而降低导管相关性血栓形成的发生[20]。
3.3破坏蛋白质结构
封管液还可通过破环蛋白质结构从而预防导管相关性血流感染[21]。如70%乙醇可使蛋白质变性从而杀灭细菌，抑制导管管腔内生物膜的形成，降低细菌含量和附着能力，乙醇分子穿过细菌的细胞膜进入细菌内，使其蛋白质变性而杀灭细菌，对G+菌、G-菌、真菌都有杀菌活性[22]。
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